El cáncer de próstata es el cuarto cáncer más frecuente en la población, por detrás del cáncer de pulmón, mama y colorrectal. En hombres es el segundo cáncer más común y representa el 13,5% del total de cánceres (CANCER TODAY), por detrás del cáncer de pulmón que representa el 14,5% del total de cánceres en hombres.

La incidencia del cáncer de próstata se asocia fuertemente con la edad. La edad promedio del diagnóstico es 66 años. El riesgo de cáncer de próstata también es más elevado cuando hay antecedentes de cáncer de próstata en familiares de primer grado. El cáncer de próstata es desproporcionadamente más elevado en hombres de ascendencia africana, y presentan una enfermedad más agresiva con peores resultados después del tratamiento en comparación con los hombres de ascendencia europea.

La incidencia cáncer de próstata presenta una amplia variación geográfica, que, en parte, se explica por el estilo de vida relacionado con la ingesta de nutrientes y factores dietéticos y también se ve influenciada por el cribado con antígeno prostático específico (PSA). La prevalencia es muy elevada y refleja la elevada incidencia y supervivencia, que en la mayoría de los países se sitúa entre el 70 y el 100%. A diferencia de otros cánceres, el cáncer de próstata generalmente evoluciona de forma muy lenta.

El adenocarcinoma de próstata (acinar) es la histología de cáncer de próstata más frecuente (95%). Su pronóstico depende de diversos factores: del nivel sérico de antígenos prostático específico (PSA), del grado de diferenciación (puntuación de Gleason), del confinamiento o no del carcinoma en la próstata y el estado de los márgenes quirúrgicos (extensión de la enfermedad, TNM).

El impacto de la dieta en prevención primaria, con otros factores relacionados con el estilo de vida, es limitado. No queda claro que la población de riesgo muy elevado se pueda beneficiar de la quimioprevención. La identificación de la mutación BRCA2 puede aportar beneficios en relación con la detección precoz del cáncer de próstata, por lo cual se han establecido criterios para la indicación del estudio genético de las mutaciones BRCA1/2

El cribado poblacional del cáncer de próstata mediante la determinación del PSA en población de riesgo medio ha sido y es motivo de controversia. Sin embargo, la facilidad de la determinación del PSA a partir de una muestra sanguínea, ha facilitado la amplia utilización de esta prueba, de forma oportunista (cas-finding), tanto en las consultas de urología como en las de atención primaria. El PSA aumenta la detección de cáncer de próstata, especialmente de cánceres localizados, menos agresivos (Fenton JJ, Ilic D). Sin embargo, no se ha demostrado reducción de la mortalidad total ni de la mortalidad específica del cáncer de próstata. A la vez se asocia con resultados falsos positivos, complicaciones de biopsia y sobrediagnóstico. Además, se deben tener en cuenta los efectos adversos a largo plazo de los tratamientos del cáncer de próstata (incontinencia urinaria y disfunción eréctil).

El balance entre beneficios y daños es más negativo en los cánceres de próstata de bajo riesgo de progresión, de ahí la importancia de diferenciar entre pacientes con bajo riesgo de progresión (tratamiento conservador) y pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento activo (prostatectomía radical, radioterapia) para reducir los daños en relación con el sobretratamiento.

La decisión de solicitar una determinación de PSA como cribado del cáncer de próstata en la consulta de atención primaria es una situación con la que el médico de familia se enfrenta a menudo (Lin KW, 2016). El médico de familia ha de explicar que el PSA no es una prueba rutinaria y que, si la persona que lo solicita no tiene síntomas, quizás no es la mejor opción y que posiblemente además de no ser muy útil, puede comportar riesgos. Actualmente el cribado de cáncer de próstata con PSA ha pasado de ser una práctica ampliamente extendida a una recomendación con una visión más restrictiva, por ello la comunicación entre médico de familia y el paciente es un aspecto muy importante, aunque en muchas ocasiones, difícil.

Existen diversas herramientas, impresas y online, que pueden ayudar a tomar decisiones informadas. A modo de ejemplo, son de ayuda los materiales del proyecto BMJ/Magic, elaborados para dar información a los hombres sin diagnóstico previo del cáncer de próstata que estén considerando la detección precoz del cáncer de próstata y la toma de decisiones compartida.

La sospecha diagnóstica viene dada por la presencia de dos signos clínicos: PSA elevado en las pruebas de laboratorio y/o hallazgo anormal de la próstata en el tacto rectal. Laelevación en los niveles PSA y/o un tacto rectal anormal (por ejemplo, un nódulo, induración o asimetría) pueden ser signos de cáncer de próstata y justifican una evaluación por el urólogo.

El tratamiento óptimo del cáncer de próstata requiere estrategias individualizadas, planteándose diversas opciones, que van desde la vigilancia activa al tratamiento (prostatectomía radical, diversas modalidades de radioterapia) a contemplar tratamientos complementarios (tratamiento hormonal, quimioterapia, radioterapia). Entre el arsenal terapéutico la inmunoterapia y la terapia dirigida también tienen su papel en determinados casos.

Los elementos clave del seguimiento son los marcadores de progresión tumoral, la entrevista clínica y el examen para detectar síntomas y signos de la enfermedad recidivante o progresiva y los efectos secundarios del tratamiento. Otros aspectos importantes a tener en cuenta son: evaluar y prevenir las necesidades psicológicas y emocionales, valorar las repercusiones en el ámbito de la pareja (sexualidad, fertilidad) y familia, detectar precozmente y tratar las comorbilidades concomitantes, detección de segundas neoplasias primarias: cáncer de vejiga y de recto en pacientes tratados con radioterapia y proporcionar consejos sobre estilos de vida saludables.

Los profesionales de atención primaria deben favorecer que cuando el paciente solicite un PSA en la consulta, éste tome una decisión personal informada de acuerdo con sus preferencias personales. A la vez, deberían conocer las opciones de tratamiento del cáncer de próstata con bajo riesgo de progresión e implicarse en el seguimiento de estos pacientes. De la misma manera, deben conocer las estrategias óptimas para el seguimiento de los pacientes largos supervivientes de cáncer de próstata.

Fundación de Atención Primaria ofrece el curso Prevención y diagnóstico del cáncer de próstata en Atención Primaria. Se trata de un curso dirigido a profesionales de atención primaria (AP) que quieran mejorar las competencias en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

 

CANCER TODAY. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. Global Cancer Observatory. (Consultado 01/06/2020). Disponible en: http://gco.iarc.fr

Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force JAMA. 2018;319(18):1914-1931 (PubMed)

Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and metaanalysis. BMJ 2018;362:k3519. (PubMed)